L’exemple de la Suède prouve-t-il que le confinement n’aurait servi à rien ?

«We were told to flatten the curve – Make it wider and shorter» (Comprenez ici : «On nous a dit d'aplatir la courbe – de la rendre plus large et plus basse»). Voici l'argument que l'on peut lire en introduction d'une série de graphiques visant à remettre en cause l’efficacité réelle du confinement. Pour comprendre, Journalistes Solidaires a minutieusement décortiqué ces courbes et ces chiffres.

Les courbes épidémiologiques

Le premier graphique est une modélisation illustrant la stratégie qui consiste à **«aplatir la courbe» **(«to flatten the curve» en anglais). Il est mis en parallèle aux courbes de mortalité des deux pays, pour montrer que c'est la Suède qui a atteint son but.

Ce graphique est issu de cet article, publié sur le site de l’Institut de politiques sanitaires et d'innovation (l’Institute for Healthcare Policy & Innovation) de l’Université du Michigan, et il est crédité au nom de Stephanie King, designer multimédia au sein de l’équipe de communication de l’université. Daté du 11 mars 2020, l'article résume les travaux du professeur Howard Markel concernant la nécessité d'«aplatir la courbe» lors d’une pandémie. Le professeur Markel est spécialisé en «préparation aux pandémies et histoire de la médecine» à l’Université du Michigan. En s’appuyant sur l’étude des épidémies de grippe espagnole et de H1N1, et sur des travaux scientifiques comme ceux réalisés par le Centre américain de prévention et de contrôle des maladies (les Centers for Disease Control and Prevention ou CDC), le professeur explique deux scénarios possibles concernant la répartition du nombre de malades au fil du temps, l'un avec **des mesures de limitation de la propagation du virus, **l'autre sans ces mesures. 

Ce que le premier graphique représente :

• En ordonnée (axe vertical), «le nombre de personnes malades en même temps».
• En abscisse (axe horizontal), «la période de circulation du virus».
• Une droite horizontale, constante, indique «le nombre de personnes malades que les hôpitaux peuvent prendre en charge», soit la capacité hospitalière. 

Entre ces axes, les courbes bleue et jaune représentent** deux évolutions possibles** du nombre de malades au cours d’une épidémie. C’est ce que l’on appelle la «courbe épidémiologique». Ici, les courbes diffèrent en amplitude (soit le nombre de malades jour par jour) et en longueur (soit la durée de l’épidémie).

• La courbe bleue, plus courte mais avec une plus grande amplitude, présente le scénario probable dans le cas où aucune mesure ne serait prise. Beaucoup de personnes tombent malades en même temps et si la pandémie semble durer moins longtemps, la capacité hospitalière est largement dépassée. 
• La courbe jaune, avec moins d’amplitude, illustre le scénario où des mesures seraient prises pour limiter la propagation du virus. Chaque jour, le nombre de malades est en-deçà de la capacité hospitalière. C’est le scénario encouragé par cette étude, et vers lequel les gouvernements essaient de tendre grâce au confinement et aux gestes barrières.

**Pourquoi «aplatir la courbe» ? **

Une grande partie des hôpitaux frôlent souvent** leur capacité maximale en temps normal**. Si celle-ci est dépassée lors d’une pandémie, cela compromet la prise en charge de l’ensemble des patients,** atteints du virus ou non,** ce qui augmente la mortalité globale. L'autre finalité est de gagner du temps – pour mieux soigner, voire trouver un remède.

Quel est le lien avec le confinement ?

Michèle Legeas est spécialiste de l'analyse et de la gestion des situations à risques sanitaires et professeure à l'École des hautes études en santé publique (EHESP). Elle compare les courbes épidémiologiques au «compteur d’une voiture qui vous indique votre vitesse. Vous ne comprenez pas forcément comment fonctionne votre véhicule, quel type de moteur vous avez. Cela relève du travail des scientifiques. Les politiques au pouvoir ont besoin de savoir** à quelle vitesse l’épidémie évolue pour mettre en place des mesures efficaces.»** 

Reprenons l’étude étasunienne des CDC qui a inspiré ce graphique. Datant de 2017, elle présente des «mesures de mitigation des communautés pour prévenir des pandémies grippales» (Community Mitigation Guidelines to Prevent Pandemic Influenza). Intitulées «interventions non-pharmaceutiques», elles comprennent les gestes barrières et les mesures de distanciation physique adoptées par une majorité de pays lors de la crise de Covid-19. Leur suivi permettrait de tendre vers le scénario de la courbe jaune.

Cependant, la chercheuse insiste :** trop de facteurs influent sur l’évolution d’une épidémie** pour que l’observation seule de ces courbes soit satisfaisante. «Avec le Covid-19, on voudrait faire de ces courbes des boules de cristal. Mais elles ne le sont pas !» Par ailleurs, à l’heure actuelle, la situation évolue encore trop vite pour pouvoir tabler sur un scénario définitif pour ces courbes. «Aplatir la courbe» a été le but recherché par tous les États pendant cette pandémie pour en limiter les dégâts, le confinement étant souvent le facteur avancé comme étant le plus efficace, même si la Suède a employé d'autres moyens pour l'atteindre. Mais est-il pertinent de comparer ce graphique avec des courbes de mortalité ?

Les courbes de mortalité en Suède et au Royaume-Uni

Les deux autres graphiques représentent l’évolution du nombre de morts dues au coronavirus en Suède et au Royaume-Uni. 

Attention : contrairement au premier graphique, il ne s’agit pas des courbes épidémiologiques pour ces deux pays mais bien de l’évolution de la mortalité, qui s’appuie sur le nombre absolu de décès quotidiens. 

C’est l’une des raisons pour lesquelles l’association de ces graphiques n’est pas recevable :** ils ne représentent pas la même chose. Lorsque l’on parle d’aplatir la courbe, il ne s’agit pas de celle du nombre de morts, mais bien celle du nombre de personnes malades, qui nécessitent une hospitalisation.** 

**Vérification des chiffres de la mortalité **

Ces données proviennent de **Wikipédia. **Pendant la crise sanitaire, l’encyclopédie en ligne a mis à jour le nombre de cas de Covid-19 recensés dans chaque pays, comme ici pour le Royaume-Uni. Ces données viennent à chaque fois des autorités de santé officielles de chaque pays, governement.uk pour le Royaume-Uni ; Fölkhalsomyndigheten pour la Suède.

Inexactitude des graphiques et de leur interprétation

Si les chiffres semblent bons, leur représentation dérange Michèle Legeas : «Ces graphiques me posent problème car l’échelle utilisée pour représenter le nombre de décès n’est pas la même pour les deux pays», observe-t-elle. 

Autre erreur : la méthodologie. «Lorsque je produis ce genre de graphiques, j’étudie la mortalité non pas en nombre absolu de décès [comme sur ceux-ci, NDLR] mais en nombre de décès rapporté à la population.» Pour la chercheuse, il serait plus cohérent d’utiliser le «taux de décès cumulés par million d’habitants». 

À la date de notre interview (le 20 mai) et d’après la professeure Legeas, ce taux était de** 363 décès attribuables par million d’habitants** pour la Suède et de 530 décès attribuables par million d’habitants pour le Royaume-Uni.

Deux pays, deux stratégies distinctes

Ces graphiques sont donc problématiques, tant dans leur association aux courbes épidémiologiques de l’Université du Michigan qu’en leur représentation elle-même. Mais penchons-nous sur l’argument avancé :** la Suède n’a-t-elle observé aucun confinement ? Comment les gouvernements des deux pays pris en exemple ont-ils réagi face à l’arrivée de l’épidémie sur leur territoire ? **Dans les deux cas, l’objectif premier était bien de sauver les hôpitaux de l’engorgement. La manière de l’atteindre, elle, diffère. 

**Au Royaume-Uni **

Outre-Manche, un confinement total est déclaré le 23 mars, puis prolongé à deux fois,** jusqu’au 1er juin.** Les commerces et les entreprises «non-indispensables» ont été fermés. 

À l’arrivée du virus en Europe, le gouvernement britannique voulait miser sur l**’immunité collective**, pensant éviter une seconde vague en automne. Pour cela, Patrick Vallance, le conseiller scientifique du gouvernement, tablait sur une contamination de** 60 % des Britanniques**, soit près de 40 millions de personnes. Face aux pertes humaines colossales qui s'annonçaient, le premier ministre Boris Johnson a finalement opté pour un confinement strict. 

En Suède

Ce pays fait figure d’exception en Europe. Alors que ses voisins ont pris des mesures sanitaires relativement restrictives, le gouvernement suédois a fait le pari de la «responsabilité personnelle» : _«Chaque personne en Suède doit prendre des responsabilités individuelles _[pour] garder la propagation du virus sous contrôle», expose le gouvernement sur son site. 

En clair, aucune mesure restrictive imposée, mais des recommandations et des mesures de précaution émises par l’Agence publique de santé suédoise. Contactée par Journalistes Solidaires, la docteure Maria H Janson du Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen) explique : «La ligne de notre gouvernement a été d’aplatir la courbe tout en laissant le pays fonctionner. Ils nous ont donné des ordres stricts comme l’isolement des personnes de plus de 70 ans et des personnes vulnérables en raison de maladies chroniques ; garder ses distances ; éviter tout voyage non nécessaire et tout rassemblement (de 500 personnes, puis 50 maximum) ; se laver les mains ; rester à la maison dès l’apparition du moindre symptôme ; travailler chez soi si possible et suivre les cours de second cycle (au-delà de 16 ans) **à distance.» **

La Suède n’a donc imposé aucun confinement strict à sa population. Les écoles, bars et restaurants sont restés ouverts, tout comme les frontières. L’affirmation appliquée au graphique «no lockdown», aucun confinement, est donc vraie, mais son auteur ne précise pas que** des mesures ont tout de même été appliquées.**

Contrairement aux Pays-Bas ou au Royaume-Uni au début de l’épidémie, il n’a jamais été question d’atteindre** l’immunité collective en Suède.** C’est ce qu’expliquait Anders Tegnell, épidémiologiste en chef de l’Agence de Santé publique suédoise dans une interview du 28 avril : «Si nous voulions atteindre l’immunité collective, nous n’aurions rien fait, et nous aurions laissé le coronavirus se propager au sein de la population. Nous essayons de garder un ratio de transmission le plus bas possible. Nous avons pris des mesures raisonnables, sans réellement impacter les soins ou les écoles». La stratégie du gouvernement est la suivante : pour que les mesures barrières soient applicables sur le long terme, elles ne doivent pas être trop contraignantes. 

Mais alors, pourquoi ne pas tenter cette stratégie dans d’autres pays ? Un paramètre décisif est la densité de population. En Suède, on compte 25 habitants par kilomètre carré, contre 120 en France et 274 au Royaume-Uni (chiffres de l’Institut Montaigne et de PopulationData.net). C’est l’une des densités humaines les plus faibles d’Europe et ce facteur facilite le respect de la distanciation physique, même si cela ne suffit pas : «Dans beaucoup de capitales africaines,** très densément peuplées,** une partie de la population bouge beaucoup certes, mais une autre reste très confinée, observe Michèle Legeas. Paris et New York, par exemple, sont des villes très densément peuplées, mais elles sont également source de contacts humains**.» **Là encore, les habitudes sociales des populations influent sur la propagation du virus – et sur les mesures à prendre pour la limiter. Face à tant de facteurs particuliers, Henrik Josephson, de l’Agence publique de santé suédoise (Folkhälsomyndighetens), admet «q_u’à cette date de la pandémie_ [le 12 mai] il est très compliqué de comparer les chiffres entre les pays».